ANALISIS KELENGKAPAN DAN TINGKAT KESESUAIAN REKAM MEDIS PENILAIAN DOKTER UGD DAN PEMERIKSAAN AWAL DPJP PASIEN PENYAKIT DALAM DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Kelengkapan pengisian rekam medis yang mengandung informasi penting berpengaruh terhadap mutu dan hal-hal yang terkait didalamnya. Isian rekam medis yang diisi dengan sempurna dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam menegakkan diagnosis dan pengkodean diagnosis. Ketidaklengkapan rekam medis di awal beresiko menjadi celah terjadinya kesalahan beruntun pada tahapan selanjutnya sehingga kelengkapannya sangat diperlukan dalam penanganan seluruh pasien. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan rekam medis dan kesesuaian diagnosis dokter UGD dan DPJP Penyakit Dalam.
Metode : Metode penelitian yang digunakan adalah observasional deskriptif analitik dengan pendekatan studi cross sectional. Sampel penelitian berupa rekam medis pasien UGD yang kemudian masuk ke bangsal penyakit dalam pada periode Januari – Juni 2015 dengan total 96 rekam medis.
Hasil : Dari 96 rekam medis didapatkan kelengkapan pengisian rekam medis dokter UGD 65.62% dan rekam medis DPJP Penyakit Dalam 39.58%. Rata-rata kelengkapan ketiga aspek rekam medis ( anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang ) untuk dokter UGD sebesar 32.03% dan 21.79% untuk DPJP Penyakit Dalam. Kesesuaian diagnosis antara dokter UGD dan DPJP Penyakit Dalam didapatkan 50% identik, 36,45% diagnosis berbeda namun masih merupakan perjalanan alamiah penyakit yang sama, 3,12% diagnosis berbeda namun masih merupakan diagnosis banding penyakit yang sama, dan 10,41% diagnosis yang berbeda sama sekali.
Kesimpulan : Kelengkapan pengisian rekam medis dokter UGD lebih tinggi dibandingkan dengan DPJP Penyakit Dalam dan terdapat ketidaksesuaian diagnosis.