KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS PELAYANAN MEDIK RAWAT JALAN DAN PATIEN SAFETY DI RSGMP UMY

Latar belakang: pemberi layanan kesehatan diwajibkan untuk membuat rekam medis dan mengutamakan keselamatan pasien. Masalah yang sering timbul dalam pengisian rekam medis adalah kelengkapan pengisian rekam medis dan pelaksanaan keselamatan pasien. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pelaksanaan dan masalah dalam pengisian rekam medis dan patient safety yang dijalankan oleh koass di RSGMP UMY.
Metode: menggunakan metode deskriptif kualitatif. Subyek penelitian koass di RSGMP UMY. Obyek penelitian berkas rekam medis tahun 2013 sebanyak 367 rekam medis. Data kualitatif menggunakan statistik deskriptif dan coding wawancara.
Hasil: kelengkapan identitas pasien aspek nama 367 (100%), nomor rekam medis 338 (92,1%), tempat/tanggal lahir dan jenis kelamin 366 (99,7%). Peningkatan komunikasi yang efektif belum sepenuhnya dilakukan dengan efektif. Peningkatan keamanan obat yang perlu diawasi untuk tepat obat, tepat dosis, tepat pasien, tepat dokumen 66 (68,7%) dan tepat waktu dan tepat cara pemberian 64 (66,7%). Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi untuk tanggal dan waktu tindakan 320 (99,3%), hasil anamnesa 322 (100%), pengisian odontogram 169 (91,8%), diagnosa 318 (98,7%), rencana penatalaksanaan tindakan 321 (99,7%), pemeriksaan penunjang dan fisik 120 (94,5%) dan informed consent 71 (65,1%). Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan sudah cukup baik tetapi belum sepenuhnya tertib dijalankan.
Simpulan: kelengkapan pengisian rekam medis dan pelaksanaan patient safety di RSGMP UMY dikarenakan oleh keterbatasan waktu, pengetahuan operator, dokter pembimbing dan belum adanya pengawasan.
Kata kunci: Kelengkapan, Rekam Medis, Patient Safety.