STUDI KASUS MEDICATIONERRORS DI RUANG RAWAT INAP RSI NGK

Pelayanan farmasi merupakan area pelayanan yang berisiko tinggi dalam menunjang mutu layanan kesehatan di rumahsakit. RSI Ngk merupakan rumahsakit yang merespon program pelayanan yang berfokus pada keselamatan pasien dan salah satunya adalah meminimalkan risiko terjadinya medication errors yang kejadiannya terbanyak daripada insiden keselamatan pasien yang lain di ruang rawat inap RSI Ngk.
Metode: Penelitian ini menggunakan metode kualitatif desain studi kasus retrospektif. Kasus yang diteliti adalah Kejadian Nyaris Cidera yang terjadi di ruang perawatan RSI Ngk. Data dikumpulkan melalui wawancara mendalam, telusur data dalam dokumen dan FGD kemudian dianalisa. Langkah- langkah dalam analisa data adalah mereduksi data, mendisplay data dan menarik kesimpulan. Data dianalisa memakai fish bone analysis.
Hasil dan Pembahasan: Hasil penelitian ini menemukan bahwa angka kejadian medication errors di ruang rawat inap RSI Ngk mengalami peningkatan, walaupun masih berupa KejadianNyarisCidera (KNC). Kesalahan yang paling sering terjadi pada fase preschribing.Faktor-faktor yang mempengaruh iterjadinya medication errors di RSI Ngk meliputi kegagalan komunikasi, ketersediaan SDM yang belum mencukupi, desain tugas yang perlu disupervisi , internal petugas berupa ketidakhati- hatian dan penurunan motivasi serta kekuatant im.Aka rmasalah yang muncul pada kasus ini adalah ketidaklengkapan penulisan resep sehingga petugas salah menginterpretasikan perintah dalam resep.
xiii
Kesimpulan dan Saran: Pada kasus medication errors di ruang rawat inap RSI Ngk factor pemicunya adalah kegagalan komunikasi, dimana terdapat penulisan resep yang tidak lengkap (sebagai akar rmasalah) sehingga menimbulkan kesalahan interpretasi petugas di layanan. Keadaan ini didukung dengan adanya kelemahan pada manajemen SDM, desain tugas dan faktor internal pada petugas. Kejadian ini tidaksampai terpapar pada pasien disebabkan adanya kekuatan tim yang cepat merespon kesalahan tersebut.
Untuk meminimalisir dan mencegah kejadian yang sama terulang kembali di masa yang akan dating maka RSI Ngk harus menerapkan safety culture dan safety system