ANALISIS KELENGKAPAN DAN TINGKAT KESESUAIAN REKAM MEDIS PENILAIAN DOKTER UGD DAN PEMERIKSAAN AWAL DPJP PASIEN BEDAH DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Latar Belakang : Pengisian rekam medis oleh petugas kesehatan di sejumlah rumah sakit masih sangat minim. Hal tersebut menyebabkan angka ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis menjadi tinggi. Tidaklengkapnya suatu rekam medis menimbulkan suatu perkiraan bahwa ada kemungkinan terjadi ketidaksesuaian penegakan diagnosis antara dokter UGD dan DPJP Pasien Bedah. Tujuan dari penelitian ini adalah menganalisis kelengkapan rekam medis dokter UGD dan DPJP Pasien Bedah dan tingkat kesesuaian rekam medis antara dokter UGD dan DPJP Pasien Bedah. Metode : Metode penelitian yang digunakan adalah observasional deskriptif analitik dengan desain penelitian cross sectional menggunakan data sekunder. Sampel penelitian berupa rekam medis pasien UGD yang kemudian masuk rawat inap dan ditangani oleh DPJP Pasien Bedah. Sampel penelitian yang digunakan pada periode Januari-Juni 2015 sebanyak 96 rekam medis. Hasil : Hasil penelitian menunjukkan terdapat perbedaan kelengkapan pengisian rekam medis Dokter UGD dan DPJP Pasien Bedah. Dari 96 rekam medis didapatkan hasil kelengkapan pengisian rekam medis dokter UGD 32 rekam medis (33,33%) sedangkan DPJP Pasien Bedah 64 rekam medis (66,67%). Aspek anamnesis dokter UGD kelengkapannya sebesar 51% DPJP Pasien Bedah sebesar 32%. Aspek pemeriksaan fisik dokter UGD sebesar 20% DPJP Pasien Bedah sebesar 21%. Aspek pemeriksaan penunjang dokter UGD sebesar 11% DPJP sebesar 17%. Dari 96 rekam medis yang menjadi sampel didapatkan diagnosis yang berbeda sama sekali sebanyak 6 rekam medis. Kesimpulan : Kelengkapan pengisian rekam medis DPJP Pasien Bedah lebih tinggi dibandingkan dengan dokter UGD dan terdapat ketidaksesuain pengisian diagnosis.